Алгоритм надання невідкладної допомоги при акушерських кровотечах
Проф. Медведєв М.В., завідувач кафедри акушерства і гінекології, Дніпровський державний медичний університет
Вступ та актуальність
Акушерська кровотеча — це невідкладна ситуація, де час визначає життя. Ця лекція присвячена практичному аспекту — алгоритмам дій біля пацієнтки. Це не стільки про знання, скільки про навички та готовність.
Time-critical
«Золота година» в акушерстві коротша, ніж у травматології
Команда
Ефективність визначається злагодженістю мультидисциплінарної команди
Стандартизація
Протоколи «code red» знижують материнську смертність на 30–60%
Об'єктивність
Cumulative volume estimation замість візуальної оцінки
Лекція базується на настановах RCOG, ACOG, WHO (2022), CMQCC Hemorrhage Toolkit, MOET-курсі та актуальних наказах МОЗ України.
Фундаментальні принципи невідкладної допомоги
Концепція 4R
Будь-який алгоритм дій при акушерській кровотечі побудовано навколо чотирьох кроків, які виконуються одночасно:
1
Recognize
Раннє виявлення, об'єктивна оцінка крововтрати, моніторинг ознак шоку
2
Resuscitate
Підтримка життєвих функцій матері, ABCDE-підхід, інфузія, оксигенотерапія
3
Replace
Замісна терапія компонентами крові за принципом масивної трансфузії
4
Repair
Медикаментозна, хірургічна або інтервенційна зупинка кровотечі

Концепція «Code Red» активується при крововтраті ≥1000 мл та триваючій кровотечі АБО при ознаках геморагічного шоку незалежно від видимої крововтрати. Активація запускає виклик акушера, анестезіолога, операційної бригади, лаборанта та банку крові (стандартний пакет: 6 доз ЕМ, 4 дози СЗП, 1 доза тромбоконцентрату, 10 доз кріопреципітату).

Увага! Візуальна оцінка крововтрати занижує реальний обсяг на 30–50%. Стандарт — гравіметричний метод, мірні судини або розрахункові методи (формула Moore). Шоковий індекс (ЧСС/АТ сист.) >0,9 — поріг тривоги в акушерстві. Чутливість 88%.
Алгоритм I: Початкова оцінка та первинні дії
Перші 5 хвилин — уніфіковані для всіх випадків
Хвилина 0
Гучний виклик: «Code Red, акушерська кровотеча, пологовий зал №...». Фіксація часу початку.
Хвилини 1–2: ABCDE
  • A — прохідність дихальних шляхів
  • B — оксигенотерапія, SpO₂ ≥95%
  • C — два венозні доступи G14–G16, забір крові, шоковий індекс
  • D — свідомість за GCS/AVPU
  • E — повний огляд, джерело кровотечі

Хвилини 3–5: горизонтальне положення, зігрівання, катетер Фолея, моніторинг, інфузія підігрітих кристалоїдів 500–1000 мл болюс. Транексамова кислота 1 г в/в — чим раніше, тим краще, ідеально у перші 3 години!
Алгоритм II: Швидка диференційна діагностика
Час та локалізація кровотечі визначають коло вірогідних причин. Диференційна діагностика — у межах 5 хвилин після виявлення кровотечі.
До пологів (II половина вагітності)
  • Безболісна яскрава кров, нормальний тонус → передлежання плаценти (УЗД; вагінальне дослідження заборонено!)
  • Біль, гіпертонус, темна кров, дистрес плода → відшарування плаценти (діагноз клінічний, УЗД часто негативне)
  • Кровотеча після амніотомії + брадикардія плода → vasa praevia
  • Біль по рубцю КР, стертий перебіг → розрив матки
Після пологів — мнемоніка «4Т»
  • Tonus — матка м'яка, не скорочується → атонія (70% PPH)
  • Trauma — матка щільна, кровотеча триває → розриви, гематоми
  • Tissue — дефект посліду → затримка тканин
  • Thrombin — кров не згортається, кровоточивість з ін'єкцій → DIC

Причини часто поєднуються — атонія + травма, відшарування + DIC. Лікування має бути паралельним!
Алгоритм III: Поетапна допомога при гіпотонії/атонії матки
Найчастіший сценарій PPH
Принцип — поетапна ескалація з фіксованими інтервалами оцінки ефективності. Не зволікати з переходом до наступного етапу!
Етап 1 (0–15 хв): Механічні та утеротонічні заходи
Зовнішній масаж + бімануальна компресія матки. Утеротоніки: окситоцин 5 ОД в/в + 20–40 ОД у 500 мл, карбетоцин 100 мкг, метилергометрин 0,2 мг в/м, мізопростол 800–1000 мкг ректально, карбопрост 250 мкг в/м. Транексамова кислота 1 г в/в (дослідження WOMAN: зниження смертності на 20–30%).
Етап 2 (15–30 хв): Балонна тампонада матки
Ефективність 80–95%. Катетер Bakri (до 500 мл), балон Ebb (двокамерний), або саморобна конструкція (презерватив на катетері Фолея). Тривалість 4–24 год. Антибіотикопрофілактика обов'язкова.
Етап 3 (30–60 хв): Хірургічні методи
Компресійні шви (B-Lynch, Hayman, Cho), перев'язка маткових артерій за O'Leary (ефективність 80–90%), селективна емболізація маткових артерій (90–95%, зберігає фертильність). Гістеректомія — операція останнього резерву, life-saving. Не зволікати!

Затримка з гістеректомією при триваючій масивній кровотечі — провідна причина материнської смертності. Краще вчасна гістеректомія, ніж пізня з вже сформованим DIC та ПОН.
Алгоритм IV: Допомога при травмах родових шляхів
Кровотеча при щільній матці = травма
01
Адекватна експозиція
Операційний стіл, хороше освітлення, дзеркала, асистент
02
Знеболення
Місцева / регіонарна / загальна залежно від обсягу
03
Систематичний огляд
Промежина → піхва → шийка матки в дзеркалах з вікончатими затискачами по колу
04
Обробка джерела
Розриви промежини I–IV ст. — пошарове ушивання; розриви шийки — перший шов на 0,5–1 см вище кута; гематоми >5 см — розкриття, дренування
05
Ревізія та контроль
При підозрі на розрив матки — ручна ревізія порожнини; при розриві матки — лапаротомія (ушивання або гістеректомія)

Субперитонеальна гематома: зовнішня кровотеча мінімальна, але гемодинаміка нестабільна. Діагноз — УЗД/КТ. Метод вибору — селективна емболізація або хірургічна ревізія.
Алгоритм V: Затримка частин плаценти та Placenta Accreta Spectrum
Плацента не відокремилась (III період)
  • Вичікування до 30 хв — лише без кровотечі
  • Контрольована тракція за пуповину (метод Брандта-Ендрюса)
  • Ручне відокремлення — при кровотечі або >30 хв; під загальним наркозом + АБ-профілактика
Залишки плацентарної тканини
  • Ручна ревізія порожнини матки
  • Інструментальний кюретаж — обов'язково під УЗД-контролем
  • Гістероскопічне видалення — оптимальний сучасний метод

Placenta Accreta Spectrum (PAS): якщо плацента не відокремлюється — НЕ продовжуйте намагатись! Тривалі спроби викликають катастрофічну кровотечу. При несподіваному інтраопераційному виявленні — НЕ відокремлювати, ушити матку з плацентою in situ, викликати старшого акушера та судинного хірурга. Стандарт при перкреті — гістеректомія.
Алгоритм VI: Корекція коагулопатії та DIC-синдрому
Будь-яка масивна кровотеча закономірно призводить до коагулопатії споживання. Корекція коагуляції — паралельний компонент із зупинкою кровотечі.
Цільові показники
Протокол масивної трансфузії 1:1:1
ЕМ : СЗП : тромбоконцентрат = 1:1:1. Стартовий пакет: 4 дози ЕМ + 4 дози СЗП. Повторна оцінка ROTEM/TEG кожні 30 хв.
Концентрати факторів
  • Концентрат фібриногену 2–4 г при фібриногені <2 г/л
  • Кріопреципітат — 1 доза/10 кг (альтернатива)
  • rVIIa (NovoSeven) 90 мкг/кг — резерв; потребує фібриноген >1 г/л, тромбоцити >50, pH >7,2, нормотермії

Не використовувати: гідроксіетилкрохмалі (HES) — заборонені FDA/EMA; великі об'єми кристалоїдів — ризик дилюційної коагулопатії; гепарин — протипоказаний при триваючій кровотечі.
Алгоритм VII: Ведення геморагічного шоку
Damage Control Resuscitation
Permissive hypotension
Цільовий САТ 80–90 мм рт.ст. до зупинки кровотечі. Не прагнути до нормального тиску — це посилює кровотечу!
Hemostatic resuscitation
Раннє використання компонентів крові у співвідношенні 1:1:1 замість великих об'ємів кристалоїдів
Damage control surgery
Мінімально необхідні втручання для зупинки кровотечі. Тампонада, перев'язка — без прагнення до анатомічної реконструкції на першому етапі

«Летальна тріада» — Red Flags для негайної ескалації: шоковий індекс >1,2 | АТ сист. <90 попри інфузію | кровотеча >1500 мл | лактат >4 ммоль/л | гіпотермія <35°C | pH <7,2 | фібриноген <1,5 г/л. Ацидоз + гіпотермія + коагулопатія = найшвидший хірургічний контроль кровотечі.
Алгоритм VIII: Кровотеча на догоспітальному етапі
Принципи дій
  • Максимально швидка евакуація у заклад з акушерською службою
  • Виклик акушерської бригади
  • Два венозні доступи, інфузія кристалоїдів
  • Оксигенотерапія
  • Положення на лівому боці
  • Зігрівання
  • Зовнішній масаж матки при гіпотонії
  • Транексамова кислота 1 г в/в
  • Попередження приймаючого закладу
Бімануальна компресія аорти
Кулак над пупком притискається до передньої поверхні хребта — тимчасовий захід при катастрофічній кровотечі, дає 5–10 хвилин на евакуацію.
NASG — Non-pneumatic Anti-Shock Garment
Компресійний костюм для нижньої половини тіла, рекомендований ВООЗ для умов з обмеженими ресурсами. Перерозподіляє кров до життєво важливих органів, виграючи 12–24 години для евакуації. Доведено зменшує материнську смертність. Потенційний ресурс для віддалених регіонів України.
Командний підхід та комунікація
Доведено, що 70% помилок у критичних ситуаціях зумовлені не дефіцитом знань, а збоями комунікації та координації.
Team Leader
Координує дії, приймає рішення, не виконує процедур — спостерігає за загальною картиною
Procedurist
Виконує мануальні втручання: ревізія, ушивання, балон, операція
Anesthetist
Підтримка життєвих функцій, інфузія, гемотрансфузія
Scribe
Критична роль: протокол з фіксацією часу кожної дії, доз, крововтрати, динаміки показників

Closed-loop communication: наказ → повторення → виконання → доповідь. SBAR-звіти: Situation → Background → Assessment → Recommendation. Симуляційний тренінг (PROMPT) мінімум 2–3 рази на рік знижує материнську смертність на 30–60%.
Післядопоможне ведення
Зупинка кровотечі — початок наступної фази
Інтенсивна терапія (24 год)
Безперервний моніторинг гемодинаміки, корекція коагуляції, окситоцин 20 ОД/500 мл за 4 год, АБ широкого спектру, корекція анемії, контроль діурезу
Профілактика ВТЕ
Після масивної кровотечі ризик ВТЕ зростає. Через 24–48 год — НМГ (еноксапарин 40 мг/добу) на 6 тижнів. Механічна компресія — з самого початку
Психологічна підтримка
Кровотеча часто призводить до ПТСР та депресії. Раннє залучення психолога. Важлива і підтримка медичного персоналу — учасники Code Red переживають значний стрес
Debriefing та консультування
Через 24–48 год — командний розбір: що зробили правильно, що покращити. Не персоналізувати помилки — шукати системні рішення. Консультування пацієнтки щодо ризиків наступних вагітностей
Організаційна готовність закладу
Невідкладна допомога починається задовго до конкретної пацієнтки.
Структурні елементи готовності
  • Hemorrhage cart — стандартизований набір: утеротоніки, транексамова кислота, балони Bakri, шви для B-Lynch, мірні судини, протоколи на стіні
  • Письмові алгоритми з флоу-чартами у кожному пологовому залі, перегляд щорічно
  • Протокол масивної трансфузії з чіткими тригерами активації
  • Регулярні симуляційні навчання та розбори випадків
Багаторівнева система допомоги
  • I рівень (ФАП, амбулаторія) — діагностика, стартова допомога, евакуація
  • II рівень (районна лікарня) — стабілізація, базова хірургія, евакуація при потребі
  • III рівень (обласний/перинатальний центр) — повний обсяг, інтервенційна радіологія, мультидисциплінарна команда, PAS, ECMO
Принцип maternal levels of care (ACOG/SMFM) — чіткий регіональний маршрут пацієнток високого ризику.
Ключові висновки для практики
Швидкість і стандартизація рятують життя
Кожна хвилина зволікання у Code Red коштує крові
Шоковий індекс >0,9 — найбільш ранній маркер критичного стану
Безкоштовний, миттєвий, надійний — чутливість 88%
Транексамова кислота у перші 3 години
Найвище співвідношення «користь/ризик»; зниження смертності на 20–30% (WOMAN trial)
Активне ведення III періоду пологів
Запобігає 60–70% PPH — найдешевша і найефективніша інвестиція у безпеку
Гістеректомія вчасно — це порятунок, не поразка
Команда важливіша за героя. Симуляційний тренінг — єдиний доведений метод підтримки навичок
Кожен випадок «near miss» — джерело знань для системного покращення. Не персоналізувати помилки — шукати системні рішення.
Рекомендована література
Міжнародні настанови
  • ACOG Practice Bulletin No. 183 "Postpartum Hemorrhage" (2017)
  • RCOG Green-top Guideline No. 52 (2016)
  • WHO Recommendations on PPH (2022)
  • FIGO Guidelines on Obstetric Hemorrhage (2022)
Практичні інструменти
  • CMQCC Obstetric Hemorrhage Toolkit V3.0 (2022) — золотий стандарт
  • PROMPT — PRactical Obstetric Multi-Professional Training
  • MOET Course Manual
Ключові дослідження
  • WOMAN Trial Collaborators // Lancet, 2017 — транексамова кислота
  • Williams Obstetrics, 26th ed. — Cunningham F.G. et al., 2022
  • Alfred Abuhamad. Ultrasound in Obstetric Hemorrhage Management
Українські джерела
  • Венцківський Б.М., Запорожан В.М. Акушерство (національний підручник), 2022
  • Накази МОЗ України з акушерських кровотеч (актуальні редакції)

Опанування алгоритмів невідкладної допомоги при акушерських кровотечах — це ваш внесок у зниження материнської смертності. Практикуйте, тренуйтесь, вдосконалюйтесь.
Глосарій термінів та скорочень
Основні терміни та абревіатури, що використовуються в настанові для кращого розуміння та швидкої орієнтації.
Акушерська кровотеча
Масивна крововтрата під час або після пологів, що може загрожувати життю.
Code Red
Кодова назва для активації протоколу невідкладної допомоги при масивній акушерській кровотечі.
Гіпотонія/Атонія матки
Зниження або відсутність тонусу матки, що є найчастішою причиною післяпологової кровотечі (PPH).
Шоковий індекс
Співвідношення частоти серцевих скорочень до систолічного артеріального тиску. Ранній маркер критичного стану.
Коагулопатія
Порушення згортання крові, що погіршує зупинку кровотечі.
DIC-синдром
Диссеміноване внутрішньосудинне згортання — важке порушення системи гемостазу.
PAS (Placenta Accreta Spectrum)
Спектр розладів прикріплення плаценти (Accreta, Increta, Percreta), що вимагає специфічного ведення.
NASG (Non-pneumatic Anti-Shock Garment)
Непневматичний протишоковий костюм, що компресує нижню половину тіла для перерозподілу крові.
Hemorrhage cart
Стандартизований візок або набір обладнання та медикаментів для швидкого реагування на кровотечу.
PROMPT (PRactical Obstetric Multi-Professional Training)
Практичний мультипрофесійний акушерський тренінг, спрямований на покращення командної роботи.
SBAR-звіт
Метод стандартизованої комунікації: Situation, Background, Assessment, Recommendation.
PPH (Postpartum Hemorrhage)
Післяпологова кровотеча.
ВТЕ
Венозна тромбоемболія.
НМГ
Низькомолекулярні гепарини.
ПТСР
Посттравматичний стресовий розлад.
МОЗ
Міністерство охорони здоров'я.